Doorverwijsformulier
GEGEVENS PATIËNT
GEGEVENS TANDARTS
Naam*
Telefoon*
Telefoon
E-mail*
*Verplichte velden
REDEN VAN DOORVERWIJZING
Veralgemeende parodontitis
Gelocaliseerde parodontitis thv tand
Extractie tand
Implantaat gewenst thv
Recessie thv
Preprothetische correctie thv
in het kader van
ANAMNESE
Medicatiegebruik
Allergie
Rookgedrag
Vroegere parodontale zorg
Overige
EXTRA GEGEVENS
DPSI geattesteerd op
Supragingivale reinigingsnummers geattesteerd op
Subgingivale reinigingsnummers geattesteerd op
Recente radiografieën bijgevoegd
OPG geattesteerd op
