Doorverwijsformulier

    GEGEVENS PATIËNT
    GEGEVENS TANDARTS
    Naam*
    Naam*
    Telefoon*
    Telefoon
    E-mail*
    E-mail*

    *Verplichte velden

     

    REDEN VAN DOORVERWIJZING

    Veralgemeende parodontitis

    Gelocaliseerde parodontitis thv tand

    Extractie tand

    Implantaat gewenst thv

    Recessie thv

    Preprothetische correctie thv
    in het kader van

     

    ANAMNESE

    Medicatiegebruik

    Allergie

    Rookgedrag

    Vroegere parodontale zorg

    Overige

     

    EXTRA GEGEVENS

    DPSI geattesteerd op

    Supragingivale reinigingsnummers geattesteerd op

    Subgingivale reinigingsnummers geattesteerd op

    Recente radiografieën bijgevoegd

    OPG geattesteerd op